Drawsko Pom., dn……………..

				OŚWIADCZENIE DLA ROLNIKA

Imię i Nazwisko ..................................................
Adres...................................................................
NIP.......................................................................
PESEL:…………………………………………

					O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że jestem właścicielem przyczep (naczep) wg poniższego zestawienia, które wykorzystuję wyłącznie do celów rolniczych i jestem podatnikiem podatku rolnego.

Lp.	Nr
rejestracyjny	Marka
pojazdu	DMC
pojazdu
w tonach	DMC
zespołu
pojazdu w tonach	Liczba
osi	Rok produkcji	Uwagi	
1							

								

								

								

Pouczenie:
Za składanie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3 (art.233 Kodeksu karnego)					
DMC pojazdu -stanowi sumę masy własnej i dopuszczalnej  ładowności
DMC zespołu pojazdu- DMC przyczepy + DMC ciągnika mogącego go ciągnąć
								……………………………………..
									czytelny podpis

Informacje podawane w związku ze zbieraniem danych osobowych od osoby, której dane dotyczą

Działając na podstawie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: „Rozporządzenie), podaję następujące informacje:
1)	administratorem Pana/i danych osobowych jest gmina Drawsko Pomorskie działająca przez Burmistrza Drawska Pomorskiego  z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Drawsku Pomorskim przy ul. Sikorskiego 41, 78-500 Drawsko Pomorskie, tel. (94) 3633485;
2)	dane kontaktowe inspektora ochrony danych – iod@drawsko.pl;
3)	cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania: art. 6 ust. 1 lit. c i e  Rozporządzenia, Ordynacja podatkowa, ustawa o podatkach i opłatach lokalnych, ustawa o podatku rolnym, ustawa o podatku leśnym, Kodeks postępowania administracyjnego, ustawa o postepowaniu egzekucyjnym w administracji,  tj. przetwarzanie jest niezbędne do przeprowadzenia postępowania sprawdzającego, kontrolnego, egzekucyjnego, podatkowego i administracyjnego w ww. sprawach i archiwizacja danych zgodnie z przepisami ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach;
4)	informacje o odbiorcach danych osobowych lub o kategoriach odbiorców (z zastrzeżeniem przepisów o ochronie tajemnicy skarbowej i innych prawnie chronionych): organy kontrolujące gminę, organy kontrolujące burmistrza, w tym na podstawie Ordynacji podatkowej, ustawy o finansach publicznych, ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, ustawy o samorządzie gminnym, podmioty uprawnione do uzyskania informacji na podstawie ustawy o dostępie do informacji publicznej, organy ścigania, sądy, naczelnicy właściwych urzędów skarbowych, komornicy sądowi, podmioty świadczące usługi w zakresie dostarczania korespondencji, banki,  kancelarie prawne, windykacyjne;
5)	okres, przez który dane osobowe będą przechowywane – przez okres prowadzenia postępowań podatkowych oraz administracyjnych, a następnie przez okres wskazany odpowiednimi przepisami o archiwizacji dokumentów, w tym Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
6)	przysługuje Panu/i prawo do żądania od administratora dostępu do Pana/i danych osobowych, ich sprostowania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, oraz prawo do przenoszenia danych, w tym celu proszę o uprzedzenie o zamiarze realizacji ww. prawa z zachowaniem okresu co najmniej 14 dni na adres pocztowy administratora danych osobowych;
7)	przysługuje Panu/i prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego;
8)	podanie przez Pana/ią danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest Pan/i zobowiązany do ich podania;
9)	informacje o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu, o którym mowa w art. 22 ust. 1 i 4 Rozporządzenia - nie dotyczy.